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学科带头人

鲁建国,医学博士,博士研究生导师,现任第四军医大学唐都医院普通外科主任、外科教研室主任,主任医师、教授。兼任中华医学会普外分会门脉高压学组委员,中国医师协会内镜医师分会副主任委员, 全军普通外科专业委员会门静脉高压学组副组长,陕西省医学会普..... [详细信息]

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门静脉高压症治疗策略
发布日期:2013-11-13          阅读次数:979
外科治疗门静脉高压症主根据发病原因和特点来确定:
  一、食管胃底静脉曲张破裂出血治疗
  肝硬化患者中仅有40%出现食管胃底静脉曲张,而在食管胃底静脉曲张的患者中约有50%-60%可并发大出血。这说明有食管胃底静脉曲张的患者不一定都发生大出血。由于肝炎肝硬化患者的肝功能损害多较严重,任何一种手术对患者来说都是负担,甚至引起肝功能衰竭。因此,对有食管胃底静脉曲张还没有出血的患者,不宜作预防性手术,重点是内科的保肝治疗。外科手术治疗的主要目的在于紧急制止食管胃底曲张静脉破裂所致的大出血。在抢救中应该分别对待:
  1.对于有黄疸、大量腹水、肝功能严重受损患者发生的大出血,如果进行外科手术,病死率很高。对这类患者应尽量采用非手术疗法,重点是输血、注射垂体加压素以及应用三腔管压迫止血。具体措施如下:
  (1)卧床,禁食、给氧。
  (2)快速输入液体,迅速补充血容量。最好是输新鲜血(内含凝血因子较多,有利于止血)。如果收缩压低于l0.7kPa(80mmHg),估计失血量已达800ml以上,应快速输血。
  (3)全身止血药:包括垂体加压素,维生素Kl,6-氨基己酸,止血敏,止血芳酸,云南白药等。其中垂体加压素效果较好,可使内脏小动脉收缩,门静脉血流量减少。但它有加重肝脏缺氧和加重肝功能损害的缺点,而且对高血压和冠状动脉供血不足的患者不适用。近年来有行选择性腹腔动脉插管,再注入垂体加压素,疗效较显著。
  (4)三腔管压迫止血:原理是利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉,以达到止血的目的。该管有三腔,一腔通圆形气囊,充气牵引后压迫胃底;一腔通椭圆形气囊,充气后压迫食管下段;一腔通胃内,通胃腔管可行吸引、冲洗和注入止血药物等。
  (5)局部注入硬化剂:应用纤维内镜将硬化剂(多采用5%鱼肝油酸钠)直接注射到曲张静脉内。近期疗效较好,但再出血率较高。
  2.对没有黄疸、没有明显腹水的患者发生的大出血,应争取及时手术。因为食管胃底曲张静脉一旦破裂出血,就会反复出血,而每次出血必将给肝脏带来损害。应积极采取手术止血,不但可以防止再出血,而且是预防发生肝昏迷的有效措施。
  手术治疗可分两类:一类是分流术,降低门静脉压力;另一类是断流术,阻断门奇静脉间的反常血流,从而达到止血的目的。
  (1)分流手术:选择肝门静脉系和腔静脉系的主要血管吻合,使压力较高的门静脉系血液直接分流到腔静脉中去,降低门静脉压力。应用较广泛的有四种:即脾肾静脉分流术,门腔静脉分流术,脾腔静脉分流术,肠系膜上、下腔静脉分流术。
  分流术优点:效果好,能有效地降低门静脉压力,再出血率低。
  分流术缺点:首先阻断了门静脉血直接入肝,加重了肝的缺氧,又使门静脉血中所含的肝营养因子不能入肝,从而加重了肝损害。其次,来自肠道的蛋白质代谢产物不经肝脏直接入腔静脉,进入周身循环,影响大脑的能量代谢,从而可引起肝性脑病,可诱发肝昏迷。并且手术死亡率及术后再出血率也较高,因此,分流术要慎重选择。
  (2)断流术:方式很多,目前以“贲门周围血管离断术”最为有效。
  责门周围血管可分成四组:冠状静脉,包括胃支、食管支以及高位食管支;胃短静脉;胃后静脉;左膈下静脉。
  门静脉高压时,上述静脉都显著扩张,只有彻底切断上述静脉,才能彻底阻断门奇静脉之间的反常血流。
  近年来,通过门静脉高压时血流动力学的观察,认识到肝硬化时门静脉压力升高可看作是机体的一种代偿功能的表现,是维持门静脉血液向肝灌注的重要保证。各种分流手术,分流了门静脉的血流量,也就降低了门静脉的压力,从而减少了肝脏的灌注量,影响了肝的营养,同时来自肠道的蛋白质代谢产物不能经肝脏直接入周身血液循环;断流手术,彻底离断了贲门周围血管,门静脉压力则更高,从而保证了入肝门静脉血流的增加,有利于肝细胞功能的改善。因此,既要确切地控制曲张静脉破裂出血,又要保证肝脏的血液供应,贲门周围血管离断术是比较合理的手术。另外,贲门周围血管离断术的操作损伤较小,手术较简便,对患者的负担较小。
  二、严重的脾肿大合并有明显的脾功能亢进治疗
  多见于晚期血吸虫病,也见于脾静脉栓塞引起的左侧门静脉高压症,应作单纯性脾切除术,以矫正脾功能亢进。如有黄疸、明显腹水者,不宜作脾切除术。
  三、肝硬化引起的顽固性腹水治疗
  有效的治疗方法是肝移植,不过供肝来源是个问题,且花费巨大
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