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学科带头人

鲁建国,医学博士,博士研究生导师,现任第四军医大学唐都医院普通外科主任、外科教研室主任,主任医师、教授。兼任中华医学会普外分会门脉高压学组委员,中国医师协会内镜医师分会副主任委员, 全军普通外科专业委员会门静脉高压学组副组长,陕西省医学会普..... [详细信息]

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什么是取石保胆术?
发布日期:2014-01-20          阅读次数:1392
1. 1867年,Bobbos医生在切除患者腹部肿瘤时,偶然将胆囊剖开取 出结石,并取得良好效果,随之迅速开展,开启了手术治疗胆囊结石的先河。但该术式(旧式保胆)之后出现79.88%。结石复发率,使其惨遭淘汰。
2. 1882年,德国langenbuch医生完成首例胆囊切除术,胆结石手术治疗进入切胆时期。他挽救了无数病人的生命和消除了他们的病痛,被公认为一种安全的、最有效的治疗胆囊良性疾病有效方法。 因此至今仍被人们称为治疗胆囊炎胆石症的“金标准”。
3.1987年,mouret医生首次在人体用腹腔镜方法成功切除胆囊, 胆结石治疗进入微创时代。目前LC手术几乎替代了传统的开腹胆 囊切除术,己经被称为胆结石治疗的“金标准”,且仍是当前治疗胆结石的主流方法!
4.20世纪90年代中斯,随着临床医生“以人为本”观念的改变,及内镜技术在临床上的广泛应用,胆结石治疗方法的选择再次引发临床医生对胆结石“一切了之”的质疑。
 
5、保胆取石经历的几次重大阶段:
(1)老式“保胆取石”术:切开 胆囊取出结石后再将胆囊缝合,留有“盲区”,微小结石不能发现, 被称为“盲人”取石,其所谓“高复发率”、创伤大、恢复慢,早已淘汰;
 
(2)经皮胆囊镜“保胆取石”术:在超声波引导下先作 经皮胆囊穿刺,然后扩大穿刺针道并插入胆囊镜至胆囊,在胆囊 镜直视下用超声波将结石粉碎,并将粉碎结石吸出,残留率极高,已被淘汰;
 
(3)体位冲击波震波碎石:此阶段体位碎石只碎石不排石,加之胆道的解剖有其特殊性,完全不同于泌尿系统的解剖结构,震碎的结石极易造成胆管堵塞,比不治疗给患者造成的身体危害更大;
 
(4)微创纤维胆道镜保胆取石术:这是比较先进的 技术,在纤维胆道镜直视下取出胆囊内结石,在实现保胆的同时,结石取净率高、创伤小、恢复快,有效降低胆结石复发率;
 
(5)新式内镜微创取石保胆术:过程类似纤维胆道镜微创取石保胆术,不同的是软、硬胆道镜联合应用,可以将结石或息肉取的干干净 净,可以发现并有效处理胆囊黏膜下结石。取石是手段,保胆是目的,充分体现了“以人为中心,以人的健康为中心”的医学理念。
 
6、切胆者认为:
(1)因胆囊疾患而行胆囊切除术迄今已有百余年历史,其疗效已得到全世界的认可;
 
(2)胆囊具有浓缩、贮存和排空胆汁,从而起到调节胆囊内压力的作用,胆囊切除后这些功能消失,肝脏分泌的胆汁持续不断的流入十二指肠,这样,在消化 阶段流入肠道的胆汁不够,而在非消化阶段胆汁不能发挥作用。这种情况经过一段时间的代偿,胆管会代偿性增粗,部分代替胆 囊功能,胆总管下端的括约肌也会出现持久而有节律的关闭和开 放,以适应消化的需要;
 
(3)因此,部分病人胆囊切除术后早期 对脂肪消化的耐受性差,经过一段时间后会逐步改善。 事实上,不少病人术前胆囊己无功能或功能下降,病变胆囊会影响病 人的消化功能,还会发生胆绞痛或急性发作,甚至癌变,这种病人胆囊切除后,不但不会出现术后消化功能不好,反而切除后改变了消化功能,提高了生活质量。少数病人胆囊切除后可能出现胆汁返流性胃炎,临床上为数不多,药物治疗效果较好。综上所述:胆囊切除后,短时间里可能会有一些不适应,但经过一段时间代偿即可如常人一样正常工作和生活,对人体健康没有重大影响。
 
7、而国内多位知名专家、教授,包括黄志强院士,一致认为:胆囊决不是可有可无,而是一个十分重要的化学和免疫器官,是消化系统重要的一环。
 
8、结石在体内的自然过程分三个阶段:
①结石自胆囊内形成开始。从无到有,由少变多,这一阶段,胆囊的吸收、浓缩功能正常
②出现并发症阶段,比如 梗阻、绞痛,胆囊肿大增厚,疼痛缓解后由急性炎转为慢性炎
③出现胆囊外并发症阶段,积液、积脓,内瘘,甚至癌变。所以,我们认为:在不同的阶段选择合适的时机进行个体化的外科干预,就格外重要了。
 
9、纵观医学发展史,病人群体的朴素要求一直是医疗技术不断追求进步的动力。从要求没有疼痛,到美观、创伤小、恢复快等等,技术的不断进步在一步步满足这些要求。
 
10、精细化、微创化、功能化是21世纪遵循的外科理念。
 
11、胆囊结石的外科治疗方案:依据病程的阶段,遵疾病发展规律,
个体化治疗方案,不盲目施行保胆,亦不武断做切除。
 
12、病程规律、技术进步、主观愿望使得保胆措施已经成为治疗胆囊结石可靠术式。
 
13、在内镜技术迅速发展到当今的现在,结合“以人为本”的现代理念,我们进行了保胆手术的尝试,由此看到了以往不曾见到或关注到的一个崭新的胆囊内部世界。我科从2009.12至今行保胆手术600余例,年龄最小的7岁,最大的76岁,手术后出现结石复发的仅2例。
 
14、我科保胆手术的患者住院天数平均为6天
 
15、胆囊粘膜分级:0级—无;I级—0-25%;II级—25-50%;III级—50-75%;IV级—75%以上(0-II级--保留胆囊 III-IV级---切除胆囊)
 
16、为了能够更好的评估胆囊功能,使得在保留胆囊与切除之间做出客观的最佳选择,我们中心建立了如下标准:G (Gallbladder,胆囊)I-需手术之胆囊息肉,胆囊粘膜无其他改变Ia:单发息肉; Ib :多发息肉;II-胆囊结石,胆囊粘膜无其他改变;III-胆囊结石,胆固醇沉积占胆囊粘膜面积比;IIIa:<25% ; IIIb:25-50% ; IIIc:50-75% ; IIId:>75% ;IV-胆囊结石颈部或胆囊管处嵌顿;V-Mirizzi综合征或其他胆囊疾病;U (Ultrasound,超声)I-胆囊收缩率≥50%;II-胆囊收缩率<50%& ≥20%;III-胆囊收缩率<20%(充满、嵌顿性结石除外);W(Wish, 意愿)I-坚决要求保留(42.4%-187/441)II-可切可保,倾向保(57.6%-254/441)III-坚决要求切除。
 
17、降级处理:如,当患者保胆愿望处于WII之前,超声检查为UI,但术中见胆囊粘膜广泛结晶沉积GIIIc-d时,即WI-IIU1GIIIc-d,如术中经过胆囊镜多种方法处理后,使结晶沉积降为GIIIa-b,我们认为仍可进行保胆手术。
 
18、我们的原则:保留功能,减少并发症。
 
19、我们通过建立完整的随访体系,通过对患者随访情况研究,制定出针对不同状况的患者最佳的治疗方案。
 
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